Leishmania, wat is dat?

Leishmania is een ziekte die in de warme landen (het mediterane gebied) wordt opgelopen.

De Leishmania-parasiet wordt overgebracht door zandvliegjes.

Deze zandvliegjes hebben we niet in Nederland, dus een hond met Leishmania is NIET besmettelijk

voor mens of dier hier in Nederland.

Met name in endemische gebieden is de kans groot dat een hond met Leishmania is besmet.

Echter, slechts een klein deel van deze geïnfecteerde dieren zal de ziekte Leishmaniasis ontwikkelen.

Een groot deel zal er niet ziek van worden.

Bij die dieren die er wel ziek van kunnen worden, houdt de parasiet zich schuil in het beenmerg en lymfatisch weefsel (milt, lymfknopen). Zolang de parasiet zich schuilhoudt is de hond niet ziek (en ook de titer is negatief).

Als er een weerstandsdaling optreedt kan de ziekte zelf ontstaan.

De incubatieperiode kan wel 7 jaar zijn.

Zodra de parasiet tevoorschijn komt uit deze 'schuilplaatsen' zorgt de afweer van de hond voor de aanmaak van antichamen. Deze antilichamen vallen de parasiet aan (een parasiet is een antistof), hierdoor vormt zich een antilichaam-antistof-complex en juist dit complex veroorzaakt schade aan het lichaam doordat het 'vastloopt' .

Deze schade veroorzaakt niet meteen zichtbare symptomen, wel zijn er klinische afwijkingen in het bloed te zien. Naarmate het langer duurt en het ernstiger wordt gaan we ook de symptomen zien.

Dus is het in feite juist door deze eigen afweerreactie van het lichaam dat het dier ziek wordt. Hoe sterker de afweer reactie van het lichaam des te ernstiger de ziekte.

De titer die we meten, dat zijn de antilichamen, dus de afweerreactie van het lichaam. Hoe hoger de titer dus, des te ernstiger de ziekte.

Symptomen

De antilichaam-antistof complexen veroorzaken vooral schade aan nieren, lever, huid en gewrichten. De klinische symptomen waarmee een hond met Leishmaniasis zich presenteert zijn heel verschillend en afhankelijk van de ernst zijn er een of meerdere symptomen.

Verminderd uithoudingsvermogen, snel moe
Vermageren
Veel drinken, veel plassen (niersymptomen), mogelijk eiwit in de urine
Huidafwijkingen, huidontsteking, kale plekken, soms huidknobbels. Er is GEEN JEUK!
korstjes langs de oorranden
Van been wisselende kreupelheid, stijfheid
Mogelijk braken, diarree
Vergrote lymfknopen, vergrote milt
typische lange brokkelige nagels
oogafwijkingen, uveitis, panopthalmitis
minder vaak: koorts, geelzucht, bloedneus, bloed in ontlasting, hoesten, longontsteking, flauwtes

Bloedbeeld Leishmania

Verhoogde titer
Hyper-gammaglobulinemie, te laag albumine, hyperproteinemie
Thrombopenie, verlaagde Ht
leverenzymen ALT en AF mogelijk verhoogd
nierwaardes, uremie en kreatinine mogelijk verhoogd (kreatinine pas verhoogd als >60-70% schade)
leucopenie (soms leucocytose)

Diagnose Leishmania

Bloedonderzoek:

de Leishmania-titer , liefste reisziekteprofiel 2 (van Idexx). Deze test op: Leishmania, Ehrlichia, Babesia, hartworm en Borrelia. Test ook ALTIJD op deze andere reisziektes. Andere reisziektes kunnen soortgelijke symptomen geven ( Ehrlichia) en ze kunnen ook zeker gecombineerd voorkomen.

Overige bloedwaarden.(zie beneden

Urine onderzoek

Overige bloedwaarden

totaal eiwit + spectrum
compleet rode bloedbeeld (mn Ht en thrombocyten)
leuco's+diff
leverenzymen
nierwaarden

Het is belangrijk deze overige waarden ALTIJD te checqen bij een positieve titer;

- om te bepalen of er echt sprake is van de ziekte, of deze aktief is.

- om de ernst te bepalen.

- om de keuze van therapie te bepalen

- om te zien of een therapie aanslaat.

Urine onderzoek

De nierwaarde in het bloed is pas verhoogd als de nierschade meer dan 60-70% is. Dus een mooie kreatininewaarde sluit nierschade nog niet uit.

Om vroegtijdige nierschade aan te tonen is er een urine onderzoek nodig. Er wordt dan gekeken naar het sediment (of het aktief is), naar het soortelijk gewicht (de geconcentreerdheid) en of er eiwitverlies via de urine is.

Eiwitverlies duidt op nierschade ongeacht of de kreatinine nog goed is.

Leishmania titer en conclusies

Een negatieve titer

Geeft aan dat er GEEN sprake is van de ziekte Leismaniose. De hond kan nog WEL een DRAGER zijn.

Het kan zijn dat de parasiet nog verscholen is in het lichaam en dat dit de incubatieperiode is.

Dragerschap is sowieso nooit echt uit te sluiten, daarvoor moeten pijnlijke beenmergbiopten voor worden genomen, waarbij je nog steeds niet kan uitsluiten. Dus m.i. niet een superpraktisch onderzoek.

Het beste is gewoon het dier in de gaten houden en zodra er verdenkingen zijn opnieuw een titermeting doen om te zien of hij is gestegen.

Een lage titer, borderline uitslag

Een grensgeval en dus NIET positief. Zegt alleen maar dat het dier ooit in contact is geweest met de parasiet (zoals de meeste honden in het buitenland), maar zegt dus absoluut NIET dat hij de ziekte daadwerkelijk gaat ontwikkelen. Zegt ook niet dat de parasiet nog aanwezig is.

Dus NOOIT hier al medicijnen gaan geven!

Bij verdachte gelijkende symptomen dus testen op ándere reisziekten en op auto-immuunziekten.

Heel veel dieren die in contact komen met de parasiet, kunnen deze parasiet overwinnen. En zijn dan niet ziek en ook geen drager meer, maar ze kunnen dan nog wel een hele tijd een lage titer hebben.

Bij een borderline titer is het belangrijk om na ongeveer 6 maanden opnieuw de titer te bepalen (eerder als eerder symptomen). Als hij blijkt te stijgen, dan is sprake van ontwikkeling van de ziekte.

Als hij borderline blijft, dan is er dus niets aan de hand.

Dan eventueel pas weer testen na een groter interval (bv een jaar)

Een positieve, maar lage titer

Zegt nog niet veel, kan vals-positief zijn of een kruisreactie met een andere reisziekte.

Dus niet al meteen behandelen ! Het is eerst belangrijk om te kijken naar de andere bloedwaarden om

klinische afwijkingen te onderzoeken en er moet eerst getest worden op andere reisziektes.

Behandeling pas noodzakelijk als er sprake is van klinische symptomen en andere reisziekten zijn uitgesloten.

Bij onzekerheid na enkele maanden hertesten op titerstijging.

Een hoge titer

Als de titer positief is, dan heeft de hond de parasiet bij zich. Maar dat wil nog niet zeggen dat hij er ook ziek van is! De ziekte hoeft dan nog niet aktief te zijn.

Een hond kan namelijk verhoogde titer hebben zonder dat er symptomen of klinische afwijkingen zijn.

Er is dan ook geen therapie nodig op dit moment!

Eerst de overige bloed- en urinewaarden meten om te zien of er sprake is van klinische afwijkingen.

Pas als er sprake is van de combinatie: verhoogde titer én de symptomen en/of klinische afwijkingen (bloed en/of urine), dan pas is er sprake van de ziekte Leishmaniosis en is er wel behandeling noodzakelijk.

Hoe hoger de titer des te ernstiger de symptomen. Immers de titer is de afweer van het lichaam en juist dit veroorzaakt de ziektesymptomen.

Een hoge titer kan ook duiden dat de ziekte is doorgemaakt. Na het doorgemaakt hebben van de ziekte blijft de titer zeer lang hoog.

Dus alleen titerbepaling ter controle of een medicijn goed heeft gewerkt en of de hond nog steeds leismaniasis

heeft, is van weinig waarde. Juist de overige bloedwaarden bepalen of een therapie goed aanslaat of niet.

Samenvatting protocol Leishmania

Titer negatief:Niet ziek, mogelijk incubatieperiode. In gaten houden. Bij symptomen hertesten.

Titer borderline: Niet ziek, dus niet behandelen. Hertesten na 6 -12 mndn. (Eerder als symptomen)

Titer positief :

-- geen symptomen, geen klinische afwijkingen --> geen behandeling op dit moment, wel een aantal maal titerbepaling om de 3-4 mndn herhalen, om te zien of de titer gaat stijgen. Titerstijging wijst op een aktieve infectie --> dan behandelen.

-- geen symptomen, maar wel klinische afwijking --> behandelen

-- wel symptomen en klin afw --> behandelen

Therapie

Therapie in mediterrane landen: Allopurinol (Zyloric,Alpuric) 10mg/kg 2dd gedurende 6-12 mndn, eventueel in combinatie met Glucantime (75 -100 mg/kg gedurende 4 - 8 weken).

of in combinatie met Miltefosine .

Aanpak van behandeling Leishmaniasis in nederland volgens de UKG:

Allopurinol 7 mg/kg 3 dd gedurende minimaal een half jaar. (bij verhoogde kreatinine dan 5mg/kg 3dd)

Controle na 6 weken voor evaluatie van de klinische verschijnselen en de veranderingen in bloed en urine onderzoek (let ook op uraatvorming). Na 6 weken zouden de klinische verschijnselen sterk verbeterd of helemaal verdwenen moeten zijn. De Ht, leucocyten en trombocyten zouden ook weer normaal moeten zijn.

Indien niet of te weinig verbeterd, dan uitbreiding van de therapie met

Meglumine antimonaat (100 mg, sc, 3 weken)(nefrotoxisch) icm allopurinol.

Miltefosine 2 mg/kg/dag po gedurende 28d icm allopurinol (miltefosine als er sprake is van verhoogde nierwarden).

Ook tijdens de behandeling kan er recidief van de symptomen optreden. Dus er moet blijvend opgelet worden en indien recidief van symptomen , dan meteen controle van alle waarden.

Wanneer stoppen met medicatie?

Na 6 maanden therapie wordt er opnieuw bloedonderzoek en urineonderzoek gedaan. Als er geen symptomen meer zijn en de bloedwaarden zijn goed wat betreft de Ht, leukocyten, trombocyten en de gammaglobuline concentratie. Dan kan de therapie eventueel gestopt worden. Echter tegenwoordig is het advies een heel jaar lang door te gaan met de allopurinol.

Afwijkingen in plasma kreatinine en albumine concentraties, net als proteinurie zijn in het algemeen blijvend.

In plaats van het controleren van de gamma-globuline concentratie kan ook de Leishmania titer gebruikt worden om de activiteit van de infectie te beoordelen. Als de titer gedaald is, dan is dat een goed teken, maar de titer kan erg lang hoog blijven, dus de andere bloedwaarden zeggen meer.

Let wel: alleen titerbepalingen van een en hetzelfde lab kunnen vergeleken worden met elkaar. Titers van verschillende lab's kunnen vaak niet met elkaar vergeleken worden omdat ze met verschillende methodes worden bepaald.

Controle onderzoeken

6 weken na begin van de therapie en bij monitoring 1x per 6 maanden.

Bij twijfel altijd eerder weer controleren. De klinische symptomen zijn altijd pas later te zien dan de klinische afwijkingen in bloed en urine.

Daarom is regelmatig urine onderzoek en bloedonderzoek belangrijk zodat oplevingen van de ziekte eerder ontdekt worden.

Halfjaarlijks controle onderzoek blijft noodzakelijk om recidive op tijd vast te stellen.

Titer bepaling

daling = goed
zelfde --> liefst ook andere bloedwaarden en urine testen.
stijging--> ziekte wordt aktief --> ook de andere bloedwaarden en urine testen.

Monitoren

Vanaf het moment dat een Leishmania infectie gediagnosticeerd is, is het van belang de patiënt levenslang te monitoren. Controle onderzoeken met een tussentijd van een half jaar tot maximaal een jaar zijn aan te raden.

Wanneer er sprake is van ernstige klinische verschijnselen is het aan te raden aanvankelijk deze controles zelfs nog vaker uit te voeren tot zeker is dat de behandeling effectief is.

Bij een verhoogd plasma kreatinine waarbij een progressief verloop verwacht kan worden kunnen controles met een frequentie van elke 3 of 4 maanden zinvol zijn totdat een inschatting gemaakt is van de snelheid van progressie van de nierproblemen.

Prognose

Alhoewel de verschijnselen van infectie zijn verdwenen, blijft de parasiet in de patiënt achter , verschuilt zich bv in macrofagen in beenmerg, milt, lever en huid.

Monitoring blijft belangrijk omdat de ziekte opnieuw geaktiveerd kan worden, mn bij afweerverlaging door stress en bv operaties en medicijnen zoals prednisolon.

De prognose is afhankelijk van het feit of er al veel schade is of niet.

Als er tijdig therapie wordt ingesteld en er is nog geen aantoonbare schade, dan is de prognose gunstig. (Wel dus blijven monitoren).

Als er wel al veel schade is, is de prognose ongunstiger.

(Bronvermelding: www.dierenkliniekdezon.nl)